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我院组织开展2017年第四季度病历点评

发布时间：2018-02-02 文章来源：河南省洛阳荣康医院医务科点击量:

为加强对病历书写管理，促进我院医疗质量持续提升，1月15日，医务科组织开展了2017年第四季度病历评比。评比共抽取39位医师运行及出院病历74份，由十二位病区主任组成专家小组对每份病历进行点评，总结优点，查找不足，促进我院病历书写质量进一步提高。
专家小组认为，经过多次组织病历评比，我院病历书写质量明显提高，专业化、规范化程度逐步提升，但依然存在沟通记录不完整、错别字、医师签名潦草、病历书写内容前后矛盾、阳性检查结果出院记录及病案华体会无记录、更改医嘱病程无记录、用非精神药物病程无诊断及记录等问题，需要我们继续提高规范意识，加大检查、整改力度，不断提升病历书写质量。
我院始终重视病历书写管理工作，为确保病历书写质量，建立了四级质控体系，从医师病历书写到病案最终归档进行全程质控，并将病历书写质量作为对病区医疗质量考核的重要内容之一。同时，我院将病历书写基本规范培训作为临床医师技能培训、新入职医师岗前培训、住院医师规范化培训的重要内容，并将病历书写规范与病历管理制度编入我院最新印发的《医疗质量管理办法及医疗质量安全质量核心制度》、《住院医师规范化培训入科教育手册》中，每位医师人手一册，从细从小从严抓好病历质量工作，促进全体医师严格按规范不断提高病历书写水平。
病历是病人的健康档案，是医生正确诊断疾病和决定治疗方案的重要依据，是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是进行临床科研和临床医学教育的重要资料，是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。严格病历书写规范，确保病历书写质量，是衡量医院医疗水平的重要条件。我们要继续做好病历评比工作，保障病历书写质量稳步提升，为提高我院医疗服务质量，建设平安医院打下坚实基础。

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